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埃博拉出血熱診療方案(2014年第1版)

儀器網小編2020-12-04 16:11:49

埃博拉出血熱診療方案(2014年第1版)

 

埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的***種急性傳染病。主要通過接觸病人或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物等而感染,臨床表現主要為突起發熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害,病死率高,目前在西非流行的扎伊爾型病死率為53%。 

本病于1976年在非洲***次發現,主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲******流行。2013年12月幾內亞出現埃博拉出血熱疫情,逐漸蔓延至利比里亞、塞拉利昂,并有病例輸入至尼日利亞、塞內加爾、美***、西班牙。截至2014年10月8日,各***共報告病例8399例,其中死亡4033例,尼日利亞和塞內加爾分別自9月5日和8月29日之后無新發病例報告。9月初剛果共和***出現***起埃博拉出血熱暴發疫情,共計報告71例,其中死亡43例,經世界衛生組織確認,此起疫情與西非沒有關聯。

***、病原學

埃博拉病毒屬絲狀病毒科,為不分節段的單股負鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體,可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態。毒粒長度平均1000nm,直徑約100nm。病毒有脂質包膜,包膜上有呈刷狀排列的突起,主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節段的負鏈RNA,大小為18.9kb,編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。

埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖,對Vero和Hela等細胞敏感。

埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力zui強,蘇丹型次之,萊斯頓型對人不致病。不同亞型病毒基因組核苷酸構成差異較大,但同***亞型的病毒基因組相對穩定。

埃博拉病毒對熱有中度抵抗力,在室溫及4℃存放1個月后,感染性無明顯變化,60℃滅活病毒需要1小時,100℃5分鐘即可滅活。該病毒對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。

二、流行病學特征

(***)傳染源。

埃博拉出血熱的患者是主要傳染源,尚未發現潛伏期病人有傳染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動物可為***發病例的傳染源。

目前認為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠,但其在自然界的循環方式尚不清楚。

(二)傳播途徑。

接觸傳播是本病zui主要的傳播途徑。可以通過接觸病人和被感染動物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。

病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫護人員、病人***屬或其他密切接觸者在治療、護理病人或處理病人尸體過程中,如果沒有嚴格的防護措施,容易受到感染。

雖然尚未證實空氣傳播的病例發生,但應予以警惕,做好防護。

據文獻報道,埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒,故存在相關途徑傳播的可能性。

(三)人群易感性。

人類對埃博拉病毒普遍易感。發病主要集中在成年人,可能與其暴露或接觸機會較多有關。尚無資料表明不同性別間存在發病差異。

三、發病機制與病理改變

關于發病機制和病理改變研究較少。

埃博拉病毒具有廣泛的細胞嗜性。病毒進入機體后,可能在局部淋巴結***先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統的細胞(mononuclear phagocytic system,MPS)。當病毒釋放到淋巴或血液中,可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從MPS細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞,包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的MPS細胞同時被激活,釋放大量的細胞因子和趨化因子,包括白細胞介素2、6、8和腫瘤壞死因子(TNF)等。這些細胞活性物質可增加血管內皮細胞的通透性,誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子,以及組織破壞后血管壁膠原暴露,釋放組織因子等,引起彌散性血管內凝血(DIC)、休克,zui終導致多器官功能衰竭。

主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血,多器官可以見到灶性壞死。

四、臨床表現

潛伏期:2-21天,***般為5-12天。

感染埃博拉病毒后可不發病或呈輕型,非重病患者發病后2周逐漸恢復。

(***)初期。

典型病例急性起病,臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現,半數患者有咽痛及咳嗽。

病人zui顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫。

(二)J期。

病程4-5天進入J期,可出現神志的改變,如譫妄、嗜睡等,重癥患者在發病數日可出現咯血,鼻、口腔、結膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿,少數患者出血嚴重,多為病程后期繼發彌漫性血管內凝血(DIC)。并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發癥而死亡。

病程5-7日可出現麻疹樣皮疹,以肩部、手心和腳掌多見,數天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。

由于病毒持續存在于精液中,也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發癥。

90%的死亡患者在發病后12天內死亡(7-14天)。

五、實驗室檢查 

(***)***般檢查。

血常規:早期白細胞減少和淋巴細胞減少,隨后出現中性粒細胞升高和核左移。血小板可減少。

尿常規:早期可有蛋白尿。

生化檢查:AST和ALT升高,且AST升高大于ALT。

凝血功能:凝血酶原(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長,纖維蛋白降解產物升高,表現為彌散性血管內凝血(DIC)。

(二)血清學檢查。

1.血清特異性IgM抗體檢測:多采用IgM捕捉ELISA法檢測。

2.血清特異性IgG抗體:采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。

(三)病原學檢查。

1.病毒抗原檢測:由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥,可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。

2.核酸檢測:采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。***般發病后***周內的病人血清中可檢測到病毒核酸。

3.病毒分離:采集發病***周內患者血清標本,用Vero細胞進行病毒分離。

六、診斷和鑒別診斷

(***)診斷依據。

應根據流行病學史、臨床表現和相關病原學檢查綜合判斷。流行病學史依據為: 

1.發病前21天內有在埃博拉傳播活躍地區居住或旅行史;

2.發病前21天內,在沒有恰當個人防護的情況下,接觸過埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等;

3.發病前21天內,在沒有恰當個人防護的情況下,接觸或處理過來自疫區的蝙蝠或非人類靈長類動物。

(二)病例定義。

1.留觀病例。

具備上述流行病學史中第2、3項中任何***項,并且體溫>37.3℃者;具備上述流行病學史中第1項,并且體溫≥38.6℃者。

2.疑似病例。

具備上述流行病學史中符合流行病學史第2、3中任何***項,并且符合以下三種情形之***者: 

(1)體溫≥38.6℃,出現嚴重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛;

(2)發熱伴不明原因出血;

(3)不明原因猝死。

3.確診病例。

留觀或疑似病例經實驗室檢測符合下列情形之***者: 
(1)核酸檢測陽性:患者血液等標本用RT-PCR等核酸擴增方法檢測,結果陽性。若核酸檢測陰性,但病程不足72小時,應在達72小時后再次檢測;

(2)病毒抗原檢測陽性:采集患者血液等標本,用ELISA等方法檢測病毒抗原;

(3)分離到病毒:采集患者血液等標本,用Vero、Hela等細胞進行病毒分離;

(4)血清特異性IgM抗體檢測陽性;雙份血清特異性IgG抗體陽轉或恢復期較急性期4倍及以上升高;

(5)組織中病原學檢測陽性。 

(三)鑒別診斷。

需要和以下疾病進行鑒別診斷:

1.馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。

2.傷寒。

3.惡性瘧疾。

4.其他:病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。

七、病例處置流程

(***)留觀病例。

1.符合流行病學史第2、3項的留觀病例,按照確診病例的轉運要求轉至定點醫院單人單間隔離觀察,動態監測體溫,密切觀察病情。及時采集標本,按規定在定點醫院達到生物安全2***防護水平的實驗室相對獨立區域內進行臨床檢驗;按規定送疾病預防控制中心進行病原學檢測。 

符合下列條件之***者可解除留觀: 

(1)體溫恢復正常,核酸檢測結果陰性; 

(2)若發熱已超過72小時,核酸檢測結果陰性;

(3)仍發熱但不足72小時,次核酸檢測陰性,需待發熱達72小時后再次進行核酸檢測,結果陰性。 

2.對僅符合流行病學史中第(1)項標準的留觀病例,按照標準防護原則轉運至定點醫院單人單間隔離觀察,動態監測體溫,密切觀察病情。

符合下列條件之***者可解除留觀:

(1)診斷為其它疾病者,按照所診斷的疾病進行管理和治療;

(2)體溫在72小時內恢復正常者;

(3)發熱已超過72小時,而且不能明確診斷為其它疾病的,進行核酸檢測結果陰性。

(二)疑似病例。 

按照確診病例的轉運要求轉至定點醫院單人單間隔離觀察治療。及時采集標本,按規定在定點醫院達到生物安全2***防護水平的實驗室相對獨立區域內進行臨床檢驗;按規定送疾病預防控制中心進行病原學檢測。 
1.病原學檢測陽性,轉為確診病例,進行相應診療; 
2.若發熱已超過72小時,采樣進行病原學檢測,陰性者排除診斷,解除隔離; 

3.若發熱不足72小時,病原學檢測陰性,需待發熱達72小時后再次進行病原學檢測,仍陰性者排除診斷,解除隔離。 

(三)確診病例解除隔離治療的條件。 

連續兩次血液標本核酸檢測陰性。 

臨床醫師可視患者實際情況,安排其適時出院。

八、治療

尚無特異性治療措施,主要是對癥和支持治療,注意水、電解質平衡,預防和控制出血,控制繼發感染,治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發癥。***般支持對癥治療:臥床休息,少渣易消化半流質飲食,保證充分熱量。

補液治療:有證據表明,早期補液,維持水電解質和酸堿平衡治療,可明顯提高存活率。可使用平衡鹽液,維持有效血容量;加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等,預防和治療低血壓休克。

保肝抗炎治療:應用甘草酸制劑。

出血的治療:止血和輸血,新鮮冰凍血漿補充凝血因子,預防DIC。

預防及控制繼發感染:應減少不必要的有創操作,嚴格無菌操作,及時發現繼發感染。***旦發生繼發感染,應早期經驗性應用抗生素。

腎功能衰竭的治療:必要時行血液凈化治療。

呼吸衰竭的治療:及時行氧療等呼吸功能治療。

病原學治療:未經過人體學試驗的三聯單克隆抗體(ZMapp),在緊急狀態下被批準用于埃博拉出血熱患者的治療。目前已有7人接受此治療,5人獲得較好療效;恢復期血清治療曾在小范圍內應用,亦似有較好的效果,但和ZMapp***樣,還有待于在應用時機、不良反應等方面做進***步觀察,目前無法推廣應用。

 

 

 

 

注:文章來源于互聯網


(來源: 儀器網小編)


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