埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）
埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）
埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的***種急性傳染病。主要通過接觸病人或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現主要為突起發熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高，目前在西非流行的扎伊爾型病死率為53%。
本病于1976年在非洲***次發現，主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲******流行。2013年12月幾內亞出現埃博拉出血熱疫情，逐漸蔓延至利比里亞、塞拉利昂，并有病例輸入至尼日利亞、塞內加爾、美***、西班牙。截至2014年10月8日，各***共報告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亞和塞內加爾分別自9月5日和8月29日之后無新發病例報告。9月初剛果共和***出現***起埃博拉出血熱暴發疫情，共計報告71例，其中死亡43例，經世界衛生組織確認，此起疫情與西非沒有關聯。
***、病原學
埃博拉病毒屬絲狀病毒科，為不分節段的單股負鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節段的負鏈RNA，大小為18.9kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。
埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖，對Vero和Hela等細胞敏感。
埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力zui強，蘇丹型次之，萊斯頓型對人不致病。不同亞型病毒基因組核苷酸構成差異較大，但同***亞型的病毒基因組相對穩定。
埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化，60℃滅活病毒需要1小時，100℃5分鐘即可滅活。該病毒對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。
二、流行病學特征
（***）傳染源。
埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發現潛伏期病人有傳染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動物可為***發病例的傳染源。
目前認為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環方式尚不清楚。
（二）傳播途徑。
接觸傳播是本病zui主要的傳播途徑。可以通過接觸病人和被感染動物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。
病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫護人員、病人***屬或其他密切接觸者在治療、護理病人或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴格的防護措施，容易受到感染。
雖然尚未證實空氣傳播的病例發生，但應予以警惕，做好防護。
據文獻報道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關途徑傳播的可能性。
（三）人群易感性。
人類對埃博拉病毒普遍易感。發病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機會較多有關。尚無資料表明不同性別間存在發病差異。
三、發病機制與病理改變
關于發病機制和病理改變研究較少。
埃博拉病毒具有廣泛的細胞嗜性。病毒進入機體后，可能在局部淋巴結***先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統的細胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從MPS細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞，包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括白細胞介素2、6、8和腫瘤壞死因子（TNF）等。這些細胞活性物質可增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，引起彌散性血管內凝血（DIC）、休克，zui終導致多器官功能衰竭。
主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死。
四、臨床表現
潛伏期：2-21天，***般為5-12天。
感染埃博拉病毒后可不發病或呈輕型，非重病患者發病后2周逐漸恢復。
（***）初期。
典型病例急性起病，臨床表現為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現，半數患者有咽痛及咳嗽。
病人zui顯著的表現為低血壓、休克和面部水腫。
（二）J期。
病程4-5天進入J期，可出現神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發病數日可出現咯血，鼻、口腔、結膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，少數患者出血嚴重，多為病程后期繼發彌漫性血管內凝血（DIC）。并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發癥而死亡。
病程5-7日可出現麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見，數天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。
由于病毒持續存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發癥。
90%的死亡患者在發病后12天內死亡(7-14天)。
五、實驗室檢查
（***）***般檢查。
血常規：早期白細胞減少和淋巴細胞減少，隨后出現中性粒細胞升高和核左移。血小板可減少。
尿常規：早期可有蛋白尿。
生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。
凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長，纖維蛋白降解產物升高，表現為彌散性血管內凝血（DIC）。
（二）血清學檢查。
1.血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。
2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。
（三）病原學檢查。
1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。
2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。***般發病后***周內的病人血清中可檢測到病毒核酸。
3.病毒分離：采集發病***周內患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。
六、診斷和鑒別診斷
（***）診斷依據。
應根據流行病學史、臨床表現和相關病原學檢查綜合判斷。流行病學史依據為：
1.發病前21天內有在埃博拉傳播活躍地區居住或旅行史；
2.發病前21天內，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸過埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；
3.發病前21天內，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸或處理過來自疫區的蝙蝠或非人類靈長類動物。
（二）病例定義。
1.留觀病例。
具備上述流行病學史中第2、3項中任何***項，并且體溫＞37.3℃者；具備上述流行病學史中第1項，并且體溫≥38.6℃者。
2.疑似病例。
具備上述流行病學史中符合流行病學史第2、3中任何***項，并且符合以下三種情形之***者：
（1）體溫≥38.6℃，出現嚴重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；
（2）發熱伴不明原因出血；
（3）不明原因猝死。
3.確診病例。
留觀或疑似病例經實驗室檢測符合下列情形之***者：
（1）核酸檢測陽性：患者血液等標本用RT-PCR等核酸擴增方法檢測，結果陽性。若核酸檢測陰性，但病程不足72小時，應在達72小時后再次檢測；
（2）病毒抗原檢測陽性：采集患者血液等標本，用ELISA等方法檢測病毒抗原；
（3）分離到病毒：采集患者血液等標本，用Vero、Hela等細胞進行病毒分離；
（4）血清特異性IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽轉或恢復期較急性期4倍及以上升高；
（5）組織中病原學檢測陽性。
（三）鑒別診斷。
需要和以下疾病進行鑒別診斷：
1.馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。
2.傷寒。
3.惡性瘧疾。
4.其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。
七、病例處置流程
（***）留觀病例。
1.符合流行病學史第2、3項的留觀病例，按照確診病例的轉運要求轉至定點醫院單人單間隔離觀察，動態監測體溫，密切觀察病情。及時采集標本，按規定在定點醫院達到生物安全2***防護水平的實驗室相對獨立區域內進行臨床檢驗；按規定送疾病預防控制中心進行病原學檢測。
符合下列條件之***者可解除留觀：
（1）體溫恢復正常，核酸檢測結果陰性；
（2）若發熱已超過72小時，核酸檢測結果陰性；
（3）仍發熱但不足72小時，次核酸檢測陰性，需待發熱達72小時后再次進行核酸檢測，結果陰性。
2.對僅符合流行病學史中第（1）項標準的留觀病例，按照標準防護原則轉運至定點醫院單人單間隔離觀察，動態監測體溫，密切觀察病情。
符合下列條件之***者可解除留觀：
（1）診斷為其它疾病者，按照所診斷的疾病進行管理和治療；
（2）體溫在72小時內恢復正常者；
（3）發熱已超過72小時，而且不能明確診斷為其它疾病的，進行核酸檢測結果陰性。
（二）疑似病例。
按照確診病例的轉運要求轉至定點醫院單人單間隔離觀察治療。及時采集標本，按規定在定點醫院達到生物安全2***防護水平的實驗室相對獨立區域內進行臨床檢驗；按規定送疾病預防控制中心進行病原學檢測。
1.病原學檢測陽性，轉為確診病例，進行相應診療；
2.若發熱已超過72小時，采樣進行病原學檢測，陰性者排除診斷，解除隔離；
3.若發熱不足72小時，病原學檢測陰性，需待發熱達72小時后再次進行病原學檢測，仍陰性者排除診斷，解除隔離。
（三）確診病例解除隔離治療的條件。
連續兩次血液標本核酸檢測陰性。
臨床醫師可視患者實際情況，安排其適時出院。
八、治療
尚無特異性治療措施，主要是對癥和支持治療，注意水、電解質平衡，預防和控制出血，控制繼發感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發癥。***般支持對癥治療：臥床休息，少渣易消化半流質飲食，保證充分熱量。
補液治療：有證據表明，早期補液，維持水電解質和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率。可使用平衡鹽液，維持有效血容量；加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。
保肝抗炎治療：應用甘草酸制劑。
出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預防DIC。
預防及控制繼發感染：應減少不必要的有創操作，嚴格無菌操作，及時發現繼發感染。***旦發生繼發感染，應早期經驗性應用抗生素。
腎功能衰竭的治療：必要時行血液凈化治療。
呼吸衰竭的治療：及時行氧療等呼吸功能治療。
病原學治療：未經過人體學試驗的三聯單克隆抗體（ZMapp），在緊急狀態下被批準用于埃博拉出血熱患者的治療。目前已有7人接受此治療，5人獲得較好療效；恢復期血清治療曾在小范圍內應用，亦似有較好的效果，但和ZMapp***樣，還有待于在應用時機、不良反應等方面做進***步觀察，目前無法推廣應用。
注：文章來源于互聯網
